复试人员健康状况信息登记卡

姓名____性别___年龄____联系电话___________

居住地址：______区（市）县______街道______社区______栋______层______房间号

1.您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。

□发热（≥37.3℃） □咳嗽  □嗓子痛（咽痛）

□胸闷

□呼吸困难       □恶心呕吐     □腹泻

□其他症状：____________

□无上述症状

2.是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？

□是  □否

3. 今年是否在国内、国外旅游？

□是  □否 若选择“是”，旅游地点：________________，

旅游时间：____________________

4.是否为境外返回人员

□是  □否

我已阅读本申请卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实，如有隐瞒，愿承担相应的法律责任。

签名__________日期__________