一、考查目标
    
    1. 系统掌握上述医学学科中的基本理论、基本知识和基本技能。
    
    2. 能够运用所学的基本理论、基本知识和基本技能综合分析、判断和解决有关理论问题和实际问题。
    
    二、大纲变化解析
    
    2013年的内科学大(微博)纲较2012年的大纲相比并无太大变化，只是在第四章呼吸系统中新增了一个知识点：
    
    原发性支气管肺癌的病因、发病机制、临床表现和分期、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。
    
    三、复习与备考指导
    
    以课本为主，扎实基础，注意各科之间的联系。
    
    四、新增知识点解析
    
    原发性支气管肺癌
    
    【病因】
    
    (一)吸烟(二)职业致癌因子(三)空气污染(四)电离辐射(五)饮食与营养(六)其他诱发因素(七)遗传和基因改变
    
    【病理和分类】
    
    (一)按解剖学部位分类
    
    1.中央型肺癌 2.周围型肺癌
    
    (二)按组织病理学分类
    
    1.非小细胞肺癌
    
    (1) 鳞状上皮细胞癌(2) 腺癌(3)大细胞癌(4)其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。
    
    2.小细胞肺癌包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。
    
    【肺癌临床分期】
    
    TNM分期。
    
    【临床表现】
    
    (一)原发肿瘤引起的症状和体征
    
    1.咳嗽2.血痰或咯血 3.气短或喘鸣 4.发热5.体重下降
    
    (二)肺外胸内扩展引起的症状和体征
    
    1.胸痛2.声音嘶哑 3.咽下困难 4.胸水5.上腔静脉阻塞综合征 6. Horner综合征
    
    (三)胸外转移引起的症状和体征
    
    1.转移至中枢神经系统可引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状。
    
    2.转移至骨骼 可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。肿瘤转移至脊柱后可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。此外，也常见股骨、肱骨和关节转移，甚至引起关节腔积液。
    
    3.转移至腹部 部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET作出诊断。
    
    4.转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位。
    
    (四)胸外表现
    
    1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素 3.分泌促肾上腺皮质激素样物 4.分泌抗利尿激素 5.神经肌肉综合征 6.高钙血症 7.类癌综合征
    
    【影像学及其他检查】
    
    (一)胸部影像学检查
    
    是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视或正侧位X线胸片和CT发现肺部阴影。
    
    1.中央型肺癌 向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。阻塞不完全时呈现段、叶局限性气肿。完全阻塞时，表现为段、叶不张。肺不张伴有肺门淋巴结肿大时，下缘可表现为倒S状影像，是中央型肺癌，特别是右上叶中央型肺癌的典型征象。
    
    2.周围型肺癌 早期多呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症或结核。随着肿瘤增大，阴影渐增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹或细毛刺。高分辨CT可清晰地显示肿瘤的分叶、边缘的毛刺、胸膜凹陷征，支气管充气征和空泡征，甚至钙质分布类型。
    
    3.细支气管-肺泡细胞癌 有结节型与弥漫型两种表现。结节型与周围型肺癌的圆形病灶的影像学表现不易区别。弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，随病情发展逐渐增多，增大，甚至融合成肺炎样片状阴影。病灶间常有增深的网状阴影，有时可见支气管充气征。
    
    (二)磁共振显像
    
    与CT 相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶(< 5mm)方面则不如CT敏感。
    
    (三)单光子发射计算机断层显像
    
    (四)正电子发射计算机体层显像(PET)
    
    PET扫描对肺癌的敏感性可达95%，特异性可达90%，
    
    (五)痰脱落细胞检查
    
    如果痰标本收集方法得当，3次以上的系列痰标本可使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%。其他影响准确性的因素有：痰中混有脓性分泌物可引起恶性细胞液化；细胞病理学家识别恶性细胞的能力。
    
    (六)纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查
    
    有肺动脉高压、低氧血症伴二氧化碳潴留和出血体质者，应列为肺活检的禁忌证。
    
    (七)针吸细胞学检查
    
    (八)纵隔镜检查
    
    (九)胸腔镜检查主要用于确定胸腔积液或胸膜肿块的性质。
    
    (十)其他细胞或病理检查
    
    如胸腔积液细胞学检查、胸膜、淋巴结、肝或骨髓活检。
    
    (十一)开胸肺活检
    
    若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检等项检查均未能确立细胞学诊断，则考虑开胸肺活检，但必须根据患者的年龄、肺功能等仔细权衡利弊后决定。
    
    (十二)肿瘤标志物检查
    
    【诊断】
    
    应重点排查有高危险因素的人群或有下列可疑征象者：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变；短期内持续或反复痰中带血或咯血，且无其他原因可解释；反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎；原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)；影像学提示局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大，原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变；无中毒症状的胸腔积液，尤其是呈血性、进行性增加者。有上述表现之一，即值得怀疑，需进行必要的辅助检查，包括影像学检查，尤其是低剂量CT扫描是目前普查性发现肺癌有价值的方法。③发展新的早期诊断方法，如早期诊断的标志物等，但是细胞学和病理学检查仍是确诊肺癌的必要手段。
    
    【鉴别诊断】
    
    (一)肺结核
    
    1.肺结核球 多见于年轻患者，病灶多见于结核好发部位，如肺上叶尖后段和下叶背段。一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜。有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变。
    
    2.肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆，多见于儿童、青年，多有发热，盗汗等结核中毒症状。结核菌素试验常阳性，抗结核治疗有效。肺癌多见于中年以上成人，病灶发展快，呼吸道症状比较明显，抗结核药物治疗有效。
    
    3.急性粟粒性肺结核 应与弥漫型细支气管肺泡癌相鉴别。通常粟粒型肺结核患者年龄较轻，有发热，盗汗等全身中毒症状，呼吸道症状不明显。X线表现为细小、分布均匀、密度较淡的粟粒样结节病灶。而细支气管-肺泡细胞癌两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚、密度较高，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。
    
    (二)肺炎
    
    若无毒性症状，抗生素治疗后肺部阴影吸收缓慢，或同一部位反复发生肺炎时，应考虑到肺癌可能。肺部慢性炎症机化，形成团块状的炎性假瘤，也易与肺癌相混淆。但炎性假瘤往往形态不整，边缘不齐，核心密度较高，易伴有胸膜增厚，病灶长期无明显变化。
    
    (三)肺脓肿
    
    起病急，中毒症状严重，多有寒战、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰等症状。肺部X线表现为均匀的大片状炎性阴影，空洞内常见较深液平。血常规检查可发现白细胞和中性粒细胞增多。癌性空洞继发感染，常为刺激性咳嗽、反复血痰，随后出现感染、咳嗽加剧。胸片可见癌肿块影有偏心空洞，壁厚，内壁凹凸不平。结合纤支镜检查和痰脱落细胞检查可以鉴别。
    
    (四)纵隔淋巴瘤
    
    颇似中央型肺癌，常为双侧性，可有发热等全身症状，但支气管刺激症状不明显，痰脱落细胞检查阴性。
    
    (五)肺部良性肿瘤
    
    (六)结核性渗出性胸膜炎
    
    【治疗】
    
    (一)非小细胞肺癌(NSCLC)
    
    1.局限性病变
    
    (1)手术：对于可耐受手术的la、lb、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC，首选手术。
    
    (2) 根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的工、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。已有远处转移、恶性胸腔积液或累及心脏者一般不考虑根治性放疗。
    
    (3)根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。
    
    2.播散性病变 不能手术的NSCLC患者中70%预后差。可根据行动状态评分为0(无症状)、1(有症状，完全能走动)、2 ( < 50%的时间卧床)、3 ( > 50%时间卧床)和4(卧床不起)选择适当应用化疗和放疗，或支持治疗。
    
    (1)化学药物治疗(2)放射治疗(3)靶向治疗(4)转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。
    
    (二)小细胞肺癌
    
    推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。
    
    (三)生物反应调节剂
    
    (四)中医药治疗